中国地方弁護士会連合会は、

 

１　国に対し、精神科病院の入院者の意思表明支援であるアドボケイト制度が、市町村長の同意による医療保護入院者のみならず、希望する全ての入院者を対象とするよう法改正を求め、都道府県及び政令指定都市に対し、アドボケイト制度の実現のための体制整備及び財政的措置を求めることを決議するとともに、

２　弁護士が、精神科病院の入院者の声を聴き、その声に寄り添い、入院優先の視点ではなく、精神障害があっても地域で生活できるという視点に自己変容し、様々な機関及び関係者と連携し、精神科病院の入院者の退院支援に努め、精神障害のある人が、差別や偏見を受けることなく地域で生活することができる社会の実現を目指すことを宣言する。

 

２０２４年（令和６年）１０月２５日

中国地方弁護士大会

 

提案理由

 

第１　日本の精神科病院における強制入院制度及び実態の特異性

日本の精神科医療制度は、１９６０年（昭和４５年）以降の世界の潮流[1]に反して、精神科病院の病床数を増大させ、２０２２年（令和４年）６月３０日時点において、精神科病院の入院者数は２５万８９２０人[2]である。また、非自発的入院である医療保護入院による入院者数は同日時点において１３万２９３６人であり、全入院者数の半数以上を占めている。さらに、入院者総数は、２０１７年（平成２９年）６月３０日の２８万４１７２人から減少しているにもかかわらず、医療保護入院による入院者数は同日時点の１３万０３６０人から微増しており、入院者総数に占める医療保護入院による入院者数の割合は大きく増加している。

この医療保護入院は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下「精神保健福祉法」という。）第３３条が規定する、精神保健指定医１名による診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要があり、任意入院が行われる状態にないと判定され、家族等のうちいずれかの者の同意があるときに精神科病院の管理者が入院させる制度である。この医療保護入院は、入院者本人の意に反する入院でありながら、司法審査を欠き、入院費用の負担を強いるという点で、世界でも特異な強制入院制度である。

なお、医療保護入院の期間については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律（令和４年法律第１０３号）によって改正された精神保健福祉法（以下「改正精神保健福祉法」という。）第３３条第１項によって「６月以内で厚生労働省令で定める期間の範囲内の期間を定める」こととされ、同条第６項において、その期間を「更新することができる」制度に改められた。これらの期間は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律の施行に伴う厚生労働省関係省令の整備及び経過措置に関する省令（令和５年厚生労働省令第１４４号、以下「改正省令」という。）第１５条の６において、「当該医療保護入院から６月を経過するまでの間は３月とし、６月を経過した後は６月とする。」と定められた。しかし、かかる期間内に退院による地域における生活への移行を促進するための措置（改正精神保健福祉法第３３条の４が準用する同法第２９条の６及び第２９条の７参照）が適切に行われるかは未知数である。

かかる医療保護入院を含めた強制入院制度による入院隔離は、「その人の人生に決定的かつ重大な影響を与える。人格、名誉、尊厳を傷つけ、地域で等しく教育を受け、人を愛し愛され、働き、家庭を築くなど、あらゆる場面において、人生選択の機会を奪い、人生の発展可能性を損なう。」（日本弁護士連合会「精神障害のある人の尊厳の確立を求める決議」１頁）。

そして、精神科病院に入院した者は、かかる人権侵害を、繰り返し受け続けることによって、意思決定（意思形成・意思表明・意思実現）する力が減退していることが多い。

そのため、精神科病院の入院者が、精神科病院を退院して地域で生活するためには、代弁者（アドボケイト）等が、精神科病院の入院者の声を聴き、その声に寄り添い、本人の意思表明を支援すること、また、弁護士が、本人の処遇改善請求又は退院請求等の代理人となって、様々な機関と連携して支援を行うことが必要である。

 

第２　アドボケイト制度の実現について

１　アドボケイトについて

「アドボケイト（adovocate）」は、擁護・代弁する（動詞）と、擁護・代弁する人（名詞）の二通りの活用がある。英語のadovocacyはラテン語の“voco”に由来し、意は「to call（声をあげる）」、すなわち（クライエントのために）主張すること、とされる。イギリスやアメリカでは、adovocateに、adovocacyをする人としての弁護士、代弁者の意味があるとされる[3]。

２　アドボケイト制度に関する法改正

厚生労働省「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム」は、医療保護入院制度の保護者規定の廃止に伴う権利擁護の在り方に関する議論を経て、２０１２年（平成２４年）６月２８日付け「第３ラウンドとりまとめ」の「入院制度に関する議論の整理」において、「本人の権利擁護のための仕組みとして、入院した人は、自分の気持ちを代弁し、病院などに伝える役割をする代弁者（アドボケーター）を、選ぶことができる仕組みを導入するべきであることについては意見は一致した。」とした。

その後、精神保健福祉法の一部を改正する法律（平成２５年６月１９日法律第４７号）によって、保護者制度は廃止されたものの、精神科病院の入院者が「自分の気持ちを代弁し、病院などに伝える役割をする代弁者（アドボケーター）を、選ぶことができる仕組み」については、その担い手や役割等について意見が一致せず、同改正に含まれなかった。ただし、参議院厚生労働委員会及び衆議院厚生労働委員会は、以下のとおり、附帯決議した。

・２０１３年（平成２５年）５月３０日参議院厚生労働委員会附帯決議第４条第二文

「非自発的入院者の意思決定及び意思表明については、代弁を含む実効性のある支援の在り方について早急に検討を行うこと。」

・同年６月１２日衆議院厚生労働委員会附帯決議第４条第二文

「代弁者制度の導入など実効性のある支援策について早急に検討を行い、精神障害者の権利擁護の推進を図ること。」

その後、厚生労働省の精神障害者の意思決定支援についての複数の調査研究事業において研究が重ねられ、２０２１年（令和３年）から２０２２年（令和４年）にかけて、厚生労働省が設置した「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」において、アドボケイトについての議論が重ねられ、改正精神保健福祉法によって、「第４節　入院者訪問支援事業」が新設された（２０２４年（令和６年）４月１日施行）。

改正精神保健福祉法第３５条の２第１項は、「都道府県は、精神科病院に入院している者のうち第３３条第２項の規定により入院した者その他の外部との交流を促進するための支援を要するものとして厚生労働省令で定める者に対し、入院者訪問支援員（都道府県知事が厚生労働省令で定めるところにより行う研修を修了した者のうちから都道府県知事が選任した者をいう。（中略））が、その者の求めに応じ、訪問により、その者の話を誠実かつ熱心に聞くほか、入院中の生活に関する相談、必要な情報の提供その他の厚生労働省令で定める支援を行う事業（中略）を行うことができる。」と規定した。そして、改正省令第１８条は、「法第３５条の２第１項の厚生労働省令で定める者」を、「１　法第３３条第２項の規定により入院した者」と「２　外部との交流を促進するための支援を要するものとして都道府県知事が適当と認める者」と定めた。また、改正省令第１８条の３は、「法３５条の２第１項の厚生労働省令で定める支援」を、「１　入院中の生活に関する相談」と「２　必要な情報の提供」と定めた。

３　認定特定非営利活動法人大阪精神医療人権センターの活動

認定特定非営利活動法人大阪精神医療人権センターは、１９８５年（昭和６０年）に設立され、①精神科病院の入院者の「声をきく」活動として、精神科病院の入院者との電話、手紙及び面会による個別相談を実施し、②精神科病院の「扉をひらく」活動として、大阪府内の精神科病院を訪問し、「入院中の精神障害者の権利に関する宣言」に基づき、各病院との対話を継続し、③「社会をかえる」活動として、講演会、研究会及び情報発信による政策提言等を行ってきた。

４　中国地方におけるアドボケイト制度

    岡山弁護士会は、２０２４年（令和６年）１月２２日付け「精神科アドボケイト制度に関するアンケートのお願い」によって、中国地方の岡山弁護士会を除く４弁護士会に対するアンケート（以下「中国地方弁護士会アンケート」という。）を実施した。

中国地方弁護士会アンケートの結果、入院者訪問支援事業については、広島県が２０２４年（令和６年）度から開始予定、広島市が「県の事業の実施状況を踏まえて検討」、山口県が２０２４年（令和６年）中に開始を検討している、島根県が「検討中」、鳥取県が「予定はない。」との回答であった。また、入院者訪問支援事業への協力を行っている弁護士会はなく、入院者訪問支援事業の委託が可能な団体があるのは、広島のみ（設立準備中の団体）であった。他方、アドボケイトに関する事業を行っている又は行う予定があると回答した弁護士会はなかった。

５　一般社団法人おかやま精神医療アドボケイトセンターの取組み

岡山県においては、２０２２年（令和４年）６月頃から、岡山弁護士会の弁護士、岡山県社会福祉士会の社会福祉士、精神科病院の医師、精神保健福祉士、精神科病院に入院したことのある当事者等が集まり、認定特定非営利活動法人大阪精神医療人権センターの活動等を参考にし、精神科アドボケイト（代弁者）制度の導入について検討を重ねてきた。そして、２０２２年（令和４年）１２月１２日、一般社団法人おかやま精神医療アドボケイトセンター（以下「ОＰＡＣ」[4]という。）が設立された。ＯＰＡＣは、「精神科アドボケイト（代弁者）制度の普及により精神科入院患者の意思表明を支援し、精神科医療における権利擁護の一翼を担うこと」を目的とし、次の事業を行うこととされている。

（１）精神科アドボケイトの養成・登録・派遣・フォロー・バックアップ

（２）精神科アドボケイトによる電話相談・病院訪問と面会

（３）入院者訪問支援事業

（４）関係機関とのネットワーク構築と連携

（５）精神科医療に関する調査・研究・提言

（６）精神科医療の現状とアドボケイトについての普及活動

（７）前各号に附帯又は関連する事業

ОＰＡＣは、２０２３年（令和５年）度に岡山市から、２０２４年（令和６年）度に岡山県及び岡山市から、入院者訪問支援事業の業務委託を受け、精神科病院に入院している全ての者に対する電話相談及び訪問相談を行うとともに、２０２３年（令和５年）７月以降、アドボケイト養成研修を開催し、同研修を修了して精神科アドボケイトとして登録した者を、岡山県内の精神科病院に入院する患者に対して派遣している。

６　アドボケイト制度の実現に向けた法改正等

（１）国による法改正の必要性

改正精神保健福祉法第３５条の２第１項で新設された入院者訪問支援事業は、都道府県及び政令指定都市（以下「都道府県等」という）の任意事業であり、同条項及び改正省令第１８条は、入院者訪問事業の対象者を、市町村長の同意（法第３３条第２項）により医療保護入院した者と、外部との交流を促進するための支援を要するものとして都道府県知事が適当と認める者としている。

しかし、障害者権利条約第１４条第２項は、「締約国は、障害者がいずれの手続を通じて自由を奪われた場合であっても、当該障害者が、他の者との平等を基礎として国際人権法による保障を受ける権利を有すること並びにこの条約の目的及び原則に従って取り扱われること（合理的配慮の提供によるものを含む。）を確保する。」と定めており、入院形態の違いによってアドボケイト制度の利用の可否を区別することは許されない。

また、国際連合の障害者の権利委員会が作成した２０２２年（令和４年）１０月７日付け「日本の第１回政府報告に関する総括所見も、「身体の自由及び安全」（障害者権利条約第１４条）について、締約国に対し、「障害の有無にかかわらず、全ての障害者が事情を知らされた上での自由な同意の権利を保護されるために、権利擁護、法的及びその他の必要な支援を含む保障を確保すること。」を求めており、「全ての」精神科病院に入院する「全ての障害者」が、アドボケイト制度による意思表明支援によって、「自由な同意の権利を保護される」必要がある。

したがって、国は、改正精神保健福祉法第３５条の２第１項における入院者訪問支援事業を都道府県等の必須事業にし、その対象者を入院形態によって限定することなく、「外部との交流を促進するための支援を希望する全ての者」と改正すべきである。

（２）都道府県等による体制整備及び財政的措置の必要性

改正精神保健福祉法第３５条の３は、「入院者訪問支援事業を行う都道府県は、精神科病院における入院者訪問支援員による支援の在り方及び支援に関する課題を検討し、支援の体制の整備を図るよう努めなければならない。」と定めた。

これを受けて、厚生労働省は、２０２３年（令和５年）３月、精神保健福祉法改正に係る都道府県向け説明会を開催し、入院者訪問支援事業等の説明を行った。また、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長は、各都道府県知事及び指定都市[5]市長に対し、２０２３年（令和５年）１１月２７日付け「「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律の施行に伴う厚生労働省関係省令の整備及び経過措置に関する省令」の公布等について（通知）」（障発１１２７第１号）によって、入院者訪問支援事業等の適切な事務の実施に努めるよう通知した。

しかし、２０２３年（令和５年）度においては、入院者訪問支援事業を実施したのは、岡山市と和歌山県のみである。上述のとおり、入院者訪問支援事業の対象者は、「外部との交流を促進するための支援を希望する全ての者」とすべきであり、全ての都道府県等において、同事業が実施されるべきである。

したがって、都道府県等は、アドボケイト制度の実現のための体制整備及び財政的措置をとるべきである。

 

第３　精神障害のある人が、差別や偏見を受けることなく地域で生活できる社会の実現を目指すこと

１　日本弁護士連合会のロードマップ

アドボケイト制度が実現したとしても、精神科病院に入院している精神障害のある人が、直ちに精神科病院を退院して地域で安心して生活することができるようになるわけではない。

日本弁護士連合会（以下「日弁連」という。）が、２０２１年（令和３年）１０月１５日の第６３回人権擁護大会において、「精神障害のある人の尊厳の確立を求める」と決議（以下「日弁連人権擁護大会決議」という。）したとおり、精神障害のある人だけを対象とした強制入院制度を廃止し、これまでの人権侵害による被害回復を図り、国及び地方自治体において多様な施策が実施される必要がある。そして、日弁連は、あるべき精神障害のある人の尊厳を確保するシステムに向けてロードマップを定めた[6]。

２　弁護士の自己変容の必要性

弁護士は、精神医療審査会への退院請求・処遇改善請求の代理人、精神医療審査会の委員、当番弁護士制度・精神保健出張相談制度における担当、本人の補助人、保佐人若しくは成年後見人等として、精神科病院の入院者の権利擁護に取り組んでいる。

しかし、弁護士は、精神科病院の入院者を面前にして、その訴えを真摯に聴き、その声を代弁し、本人の権利擁護を真に行っているだろうか。精神科病院の入院者が語る理解困難な妄想、家族らが語る本人の問題行動を受けて、本人が地域で生活することは難しい、本人にとっても精神科病院に入院していることが望ましいとして、本人が精神科病院を退院して地域で生活するための支援を早々にあきらめていないだろうか。

この点、日弁連人権擁護大会決議は、「精神障害のある人に対する強制入院制度は、ハンセン病患者に対する強制入院制度と同様であって、差別偏見を作出・助長する患者隔離制度に他ならない。」（７頁）とし、日弁連は、「精神障害のある人の尊厳を守るための法制度改革も、被害回復も、法的援助も、十分には果たせなかった。」（１頁）、日弁連及び各地の弁護士会における活動にもかかわらず、「精神科医療の名において繰り返す数多くの人権侵害を止めることはできておらず、取組もまた十分ではなかった。」（１９ないし２０頁）としている。そして、日弁連人権擁護大会決議は、「入院者に対する法的相談・支援は、強制入院に関わる権利行使の端緒となるだけでなく、地域生活の実現のための医療・福祉資源との連携・調整等につながる。当連合会は、こうした権利保障システムの実現に向けて弁護士及び弁護士会がその役割を果たすべく、全ての弁護士会において当該制度（精神保健当番弁護士制度【引用者挿入】）の導入を速やかに実現し、自らも必要な施策を講ずることを決意する。」とした。そして、日弁連は、２０２５年（令和７年）までの短期的工程において、国費による弁護士選任制度を創設しなければならないと提言している。

他方、中国地方弁護士会連合会は、１９９２年（平成４年）度第４６回中国地方弁護士大会の第二決議において精神障害のある人の権利擁護に関する決議を行ったものの、その後３０年以上の間、精神障害のある人の権利擁護を主題とする宣言又は決議を行ったことはなかった。

また、中国地方弁護士会アンケートによれば、設置予定の鳥取県弁護士会を含めて全ての弁護士会に精神保健当番弁護士制度（電話相談を含む。）は存在する。そして、退院請求の代理人活動を普及するための支援制度については、広島弁護士会が代理人活動の費用の援助制度を設け、退院請求に関する受任ができない場合にその理由の報告を求め、山口県弁護士会が法律相談料の助成制度を設けているが、複数の弁護士会において、積極的に取り組む会員の確保が困難であると回答している。

このように、弁護士が、精神障害のある人の権利擁護に関する取組を、十分に行ってきたと評価することは困難である。

弁護士が精神障害のある人の権利擁護に積極的に取り組むに際しては、まず、弁護士も上記のような意識を有していることを自覚し、この意識を、精神障害のある人と地域において共生する一員として、精神障害があっても地域で生活することができるという視点に変容させる必要がある。その上で、弁護士は、精神障害のある人の理解を深め、精神障害のある人の地域生活を支える様々な機関及び関係者との連携を強化する必要がある。また、弁護士は、各地におけるアドボケイト制度の構築に参画するとともに、充実した精神保健当番弁護士制度を実現し退院請求及び処遇改善請求の代理人として、積極的に精神科病院の入院者の退院支援に取り組む必要がある。さらに、弁護士は、様々な機関及び関係者と連携しながら、退院して地域で生活する精神障害のある人に対する継続的支援、精神障害のある人の尊厳の回復及び精神障害のある人に対する差別偏見のない社会の実現等に向けた活動に取り組む必要がある。

よって、当連合会は、弁護士が、精神科病院の入院者の声を聴き、その声に寄り添い、入院優先の視点ではなく、精神障害があっても地域で生活できるという視点に自己変容し、様々な機関及び関係者と連携し、精神科病院の入院者の退院支援に努め、精神障害のある人が、差別や偏見を受けることなく地域で生活することができる社会の実現を目指すことを宣言する。

 

第４　結語

以上の理由から、本決議及び宣言を提案するものである。

以上

 

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[1] 古屋龍太「諸外国における精神保健医療改革」『精神科病院脱施設化論―長期在院患者の歴史と現況、地域移行支援の理念と課題』２０１５年、批評社、８４頁以下参照

[2] 国立精神・神経医療研究センターが毎年６月３０日に実施し、精神保健福祉資料として公開している調査（「６３０調査」）

[3] 大塚淳子「精神科医療におけるアドボケイト　悲観と諦観からの脱出を目指して」『「精神医療」第２号［第５次］』２０２１年、４頁

[4] Okayama Psychiatric care Advocate Centerの略称

[5] 「政令で指定する人口五十万以上の市」（地方自治法第２５２条の１９第１項）

[6] 日本弁護士連合会編『第６３回人権擁護大会シンポジウム　第１分科会基調報告書　精神障害のある人の尊厳の確立をめざして～地域生活の実現と弁護士の役割』２０２１年、２２７頁以下